Uzbek

Case title “Ivanov Pavel”

1.     case description

 This Advanced VP case covers fundamental communication techniques in dealing with patient with mental problems and his relatives/caretakers, the proper way to inform the relatives about the negative prognosis of this incurable disease and the discussion of management of this disease according to modern principles of treatment.

 This case includes the following clinical situation: a patient comes to a general physician with his daughter to ask for help with his deteriorating memory and strange behaviors, leading to a doctor diagnosing a patient with dementia. 

2.                 Expected Learning outcomes

1.         Can apply appropriate verbal and non-verbal skills for communicating sensitive and distressing information, need of change in management, intervention, diagnostic procedures

2.         Can understand and evaluate patient’s and family’s reaction (acceptance and/or refusal) of medical diagnosis

3.         Сan apply communicative strategies and skills appropriate for establishing a therapeutic relationship with patient and family in order to ensure patient’s and caregivers’ compliance and consent

4.         Can create collaborative relationship by using appropriate verbal and non-verbal communication skills            to support patient’s and family in understanding consequences of difficult prognosis

3.                 Case structure

The case starts with a first meeting between the patient, his accompanying daughter and a general physician. This interaction can go in optimal, sub-optimal and non-optimal ways. In optimal situation all further communication continues with the GP and concludes in a successful compliance. In sub-optimal path there are two possibilities: the doctor could deal with the patient herself or refer him to a psychiatrist who also gives a suboptimal consultation, leaving the patient’s caretaker not fully satisfied.  In non-optimal path th GP immediately sends the patient and his daughter to a psychiatrist, also with non-optimal behavior, which makes the patient’s daughter leave the consultation unsatisfied. . 

https://medphys.eu.teamwork.com/app/files/5890658 

4.                 Case in Open Labyrinth

Link to play: https://olab.qmu.kz/renderLabyrinth/index/772 

Editor:

Nodes:

Type of scenario: branched scenario

5.     Video links

1. https://www.youtube.com/watch?v=49yHsV01NI8 - first meeting (optimal), duration 3:28min

2. https://www.youtube.com/watch?v=AnZIRPWujJk - second consultation, informing the caretaker of the results (optimal). Duration 11:09

3. https://www.youtube.com/watch?v=e_fr-F32Dw8 - caretaker’s reaction to optimal line. Duration 3:07

4. https://www.youtube.com/watch?v=lp8uCq6R4Jg - first consultation (suboptimal). duration 2:18

5. https://www.youtube.com/watch?v=NJx5p7_47T0 - doctor’s reaction to complaints (suboptimal). Duration 1:08

6. https://www.youtube.com/watch?v=Rgyr4B24Qfs - caretaker’s reaction to suboptimal communication. duration 0:56

7. https://www.youtube.com/watch?v=DeFNplSoWM0 - psychiatrist consultation (suboptimal). Duration 8:23

8. https://www.youtube.com/watch?v=txYZI6vKUhU - first consultation (non-optimal). Duration 3:26

9. https://www.youtube.com/watch?v=SMAvXLcMNI0 - psychiatrist consultation (non-optimal). Duration 6:04

6.     Video Transcriptions

1. https://www.youtube.com/watch?v=49yHsV01NI8 - first meeting (optimal)

- Здравствуйте, проходите пожалуйста, - врач приветствует пациентов.

Входят женщина и мужчина, женщина показывает куда мужчине сесть, придерживает его за руку.

- Здравствуйте, - женщина-сопровождающая.

- Я так поняла наш пациент этот мужчина? - доктор дожидается подтверждения сопровождающей. - Скажите, пожалуйста, как ваша фамилия? 

Когда мужчина молчит, доктор повторяет, наклоняясь ближе: - Как ваша фамилия, имя, отчество?

Мужчина молчит, сопровождающая отвечает: - Иванов Павел Петрович.

- Павел Петрович, ваш день рождения, пожалуйста? - доктор снова обращается к мужчине, мужчина молчит. После паузы отвечает сопровождающая:

- 20 июня 1949. 

- Адрес, где вы живете, Павел Петрович?

- К-к-караганда, - пациент отвечает неуверенно.

- Караганда, - доктор кивает и подбадривает пациента. - На какой улице?

Пациент смотрит за помощью на сопровождающая, та отвечает: - Комиссарова 5.

- Я правильно понимаю, что вы нам сейчас поможете, расскажете, что случилось?

- Да.

- У Павел Петровича есть проблемы с памятью?

- Да, доктор, в последние года два это все обостряется, ухудшается, нарушение памяти. Бывает, что он ночью может встать собраться на работу в ночную смену, хотя он вот уже лет двадцать на пенсии. постоянно спрашивает о пенсии, где она. Доходит до того, что он может вилкой суп начать есть. Вот, таки дела…

- Ваши имена, родственников, не называет, путает?

- Иногда вспоминает, путает, может вспоминать родственников, которых уже давно нет. Часто вспоминает.

- Павел Петрович, давайте попробуем все-таки. Ваш день рождения Когда вы отмечаете? Когда вам дарят подарки, цветы?

- З-зимой? - пациент отвечает неуверенно.

Доктор смотрит на сопровождающую, та качает головой: - Нет, не зимой, в июне.

- А кем вы приходитесь Павел Петровичу?

- Я дочь.

- Я думаю, что нам сейчас нужно будет провести исследование, самое простое для начала, прикроватное обследование. Это такие тесты, которые определяют ориентировку в пространстве, устный счет, запоминание слов на слух, и потом по истечение времени мы будем делать какие-то выводы, предварительные, о том, что происходит с вашим родственником… Но вообще уже сейчас можно говорить о признаках деменции у вашего родственника. Давайте, сейчас я подготовлю бланки, для теста часов и теста шкалы ментального статуса. Мы сейчас их проведем, потом я обработаю информацию и сообщу вам результаты.

 2. https://www.youtube.com/watch?v=AnZIRPWujJk - second consultation, informing the caretaker of the results (optimal).

Доктор: Мы завершили обследование. Попросим Павла Петровича посидеть в стороне, чтобы в коридор его не отправлять, чтобы он там не потерялся, мы же его там одного не оставим.

Сопровождающая: Да оставьте, он в принципе у нас и так плохо слышит, да и не понимает и не помнит почти ничего.

Д: Да, это было заметно, поэтому я могла сказать о деменции уже в самом начале нашей бесы, до тестов. Ну, действительно, это синдром деменции, и теперь нам с вами нужно определиться с тактикой. Смотрите, деменция может возникать по разным, причинам. Для начала я прошу у вас о физическом здоровье Павла Петровича: есть ли у него повышенное давление? 

С: Да, есть давление, инфаркт перенес лет 10 назад, потом еще один.

Д.: Принимает ли он регулярно лекарства?

С: Мы контролируем, да.

Д. Потому что гипертонические кризы могут быть одной из причин энцефалопатии, которая и вызывает снижение памяти, внимания в дальнейшем, так называемое когнитивное расстройство. Но это только одна из возможных причин. Не было ли каких-либо отравлений, тяжелым металлами, работа не связана была.

С: Ну, шахтером работал.

Д: Были ли черепно-мозговые травмы?

С: Нет, не помню.

Д: Павел Петрович не злоупотребляет алкоголем?

С: Сейчас вообще не употребляет, раньше… нет, не могу сказать, что злоупотреблял.

Д: Потому что наши дальнейшие обследования будут требовать участия и невропатолога. Современный метод обследования - это МРТ головного мозга, с контрастированием. Почему оно нужно - чтобы определить проблему в той или иной части мозга. Те симптомы, что мы увидели с вами, они характерны для болезни Альцгеймера - локализация патологии в теменно-височных областях. Если локализация в лобных областях - мы будем подозревать болезнь Пика, будем проводить дифференциальный диагноз с невропатологом. Почему мы вообще об этом говорим? Смотрите, Павел Петрович не справился с тестом на ориентировку, не смог запомнить ни одно слов, хотя слова были простые, он хорошо справился с устным счетом - отнесем это к особенностям качественного школьного образования, это та информация, которая надолго задерживается в памяти. Но Павел Петрович не справился с тестом часов, он не смог нарисовать циферблат и расположить на нем стрелки, он в принципе не понял задание - и это говорит о довольно грубой патологии мозга. И вот МРТ даст нам более точное понимание того, что происходит и мы приблизимся к более точному диагнозу.

Окончательный диагноз ставится совместно  невропатологом и психиатром. Но в любом случае наши дальнейшие действия будут направлены на коррекцию, нам нужно будет задержать процесс ухудшения. Для этого существуют препараты, которые применяются при разных формах деменции. Самый известный и хорошо переносимый препарат - мемантин, есть разные торговые названия. Он применяется по схеме (доктор описывает схему). Препарат применяется при любых формах деменции, он направлен на то, чтобы задержать прогресс заболевания, чтобы утрата навыков замедлилась. Даже вы сами рассказываете, что какие-то навыки ухода за собой него есть: он чистит зубы, кушает. Иногда он путается, поэтому нам нужно сохранять эти бытовые навыки - требуется уход, и постоянная инициация в нем потребности самому за собой ухаживать. 

Ну, прогноз, при деменции, это… очень такое, сложное понятие. Мы можем стараться изо всех сил, но не добиться успеха, тем не менее мы стараемся это делать. Мы используем препараты, которые улучшают мозговое кровообращение, различные нейропротекторы улучшают память и внимание, хоть они и не обладают широкой доказательной базой в наше время (доктор рассказывает о вспомогательной терапии), средиземноморская диета, которая содержит жирные полиненасыщенные кислоты.

И… это все-таки попытка сохранить его хотя бы бытовые навыки. Конечно, достаточно опасно оставлять Павла Петровича одного дома. Вы говорили, что вся семья работает, так что встает вопрос о том, что кто-то должен ухаживать за ним - домработница, экономка, соцработник, сиделка? Кто-то, кто может его подстраховать. Чтобы вам больше не приходилось, как сейчас, перекрывать газ, отключать воду, и все равно остаются определенные опасности оставлять его дома.

К сожалению мы не можем похвастаться наличием пансионатов для пациентов с деменцией. В караганде есть только частые заведения такого рода (доктор рассказывает о таком пансионате, как туда попасть на короткий или долгий срок). Общение с окружающими там может помочь пациенту также оставаться в здравом рассудке, чем если вы будете и дальше закрывать его дома.

С.: Ну, навсегда вряд ли мы его оформим, но хотя бы на время…

Д: Я понимаю, это выбор семьи, серьезный нравственный выбор. Но иногда это единственный выход из положения, потому что оставить человека одного это довольно сложно. Я знаю случаи, когда старики живут вообще одни и это печально - они не справляются с самообслуживанием. Конечно, лучше всего было бы, если бы Павел Петрович мог гулять, может, если найдется сиделка, кто-то из соседей или из платной фирмы.

С: Да, конечно, мы просто раньше даже не задумывались о такой возможности. 

Д: Поэтому даже несмотря на то, что мы еще не знаем точного диагноза, назначение мемантина уже имеет смысл, поскольку это универсальный препарат, который замедляет прогрессирование деменции. Я еще скину вам на электронную почту, есть специальные гимнастики для пожилых - очень простые, если вы будете показывать, Павел Петрович сможет повторять. И есть специальные техники, которые пытаются сохранить память - задания на запоминание слов, выбор слова  из пяти. Пусть нам и кажется, что Павел Петрович не сможет с этим справиться, вам нужно пробовать, пытаться вместе с ним. Такие руководства есть российские и зарубежные, я всем с вами поделюсь.

Давайте будем вместе пытаться задержать этот процесс.

3. https://www.youtube.com/watch?v=e_fr-F32Dw8 - caretaker’s reaction to optimal line. 

Сопровождающая: Ну то есть можно только задержать? Улучшений не ждать? Мы все-таки надеялись до последнего, что он сможет вспомнить хотя бы нас…

Доктор: Мы, конечно, можем надеяться, но я боюсь, даже если мы и дождемся улучшения, оно все равно будет кратковременным. Потому что старение это все же естественный процесс. Очень большое количество людей обнаруживает сейчас вот такое же когнитивное снижение. И пока человечество не научилось с этим бороться. Нашим попытки могут индивидуально помогать больше или меньше, и мы их все равно предпринимаем, если у вас есть возможность и желание.

С: Мы будем делать все, что в наших силах. Касательно МРТ вопрос: я знаю, что это довольно неприятный процесс, помещают в капсулу, шумно… Это под наркозом?

Д: Да, это можно сделать под наркозом, потому что может усилиться тревога, хорошо, что вы напомнили. Или можно перед процедурой сделать инъекцию препарата диазепам на месте или под язык таблетку феназепама, это препараты которые не усыпят Павла Петровича, но снизят тревожность. То есть это такая скорая помощь, они быстро, через 10-15 минут подействуют, может уснуть или просто успокоить.

С: А на здоровье это не повлияет? Инфаркт у него все-таки был.

Д: Нет, разово эти препараты не обладают опасными побочными действиями. Они не рекомендуются для пожилых для длительного приема, но разово можно.

С: Хорошо, спасибо. 

Д: Я сейчас выпишу вам направление на МРТ по квоте, может немного подождете, неделю-две, зато это будет бесплатно.  

С: Хорошо.

Д: И затем к невропатологу и снова ко мне, когда встанет вопрос о направлении Павла Петровича к клиническому психологу. Те тесты, что провела я, это очень простые, начальные тесты. А в дальнейшем нужно провести полноценное обследование памяти, внимания, мышления и интеллекта. Это проводится у нас в поликлинике.

С: Спасибо, все понятно, доктор.

Д.: Давайте, до встречи в следующий раз. Павел Петрович? Павел Петрович! - доктор наклоняется к пациенту и прощается еще и с ним.

4. https://www.youtube.com/watch?v=lp8uCq6R4Jg - first consultation (suboptimal). 

Доктор: Здравствуйте! А почему вы вдвоем?

Сопровождающая: А он сам не справится. Мне нужно его сопровождать.

Д: Не старый еще мужчина. Давайте вы подождете в коридоре, я вас потом приглашу, если будет нужно.

С: Ну, хорошо…

Д: Здравствуйте! Как вас зовут?

Пациент молчит.

Д: Как ваша фамилия, как вас зовут? *в сторону* У него и афазия еще что ли? *встает, идет за сопровождающей* Пройдите.

Д: Да, вы были правы, без нас вам не обойтись. Кем вы приходитесь?

С: Дочерью.

Д: Как его фамилия?

С: Иванов, Павел Петрович.

Д: Павел Петровичу сколько лет?

С: 49 года.

Д. Это значит у нас 72 года, да? Павел Петрович, что беспокоит вас?

*пациент мычит, машет рукой на сопровождающую*

С: Ну, жалобы следующие. Уже два года нас беспокоит забывчивость, папа забывает много чего, нас. Он сейчас живет со мной, с моим мужем и детьми, не помнит имена внуков, мое имя, путает даты, дни, иногда время суток, может внезапно ночью подняться и собираться в ночную смену, хотя он уже длительно время на пенсии. Про пенсию постоянно спрашивает, какие-то мысли что мы ее потратили, не отдали ему. Может даже начать есть суп вилкой. В принципе до этого было терпимо, но теперь приходится все отключать, запирать, снимать ручки с окон, поэтому вот решили обратиться.

5. https://www.youtube.com/watch?v=NJx5p7_47T0 - doctor’s reaction to complaints (suboptimal). 

Д: Ну то есть это слабоумие у него развилось?..

С: Ну, если можно так назвать.

Д: Ну, что могу сказать? Врач общей практики конкретно этой проблемой не занимается. Я назначу щас лекарства там, для улучшения памяти. А вот вы рассказываете, что вот он пенсию ищет - то есть он считает, что вы его ограбили?

С: Ну, да, чаще всего так.

Д: Ну, то есть это может быть бред какой-то. И тогда все-таки вы понимаете, лучше если вы обратитесь к врачу психиатру, у нас сейчас он даже в поликлинике работает, я вам сейчас просто направление на прием выпишу. И все обследования и беседы он как специалист составит.

6.

Д: Эм, давление, у него как?

С: Высокое.

Д: Высокое? 

С: Да, принимает препараты от давления под нашим контролем, естественно.

Д: Я просто недавно на этом участке. Вы к предыдущему доктору участковому обращались, она вам все препараты назначила, ничего менять не надо?..

С: Ну, не знаю, в последний раз обследовались полгода назад.

Д: А давление все-таки повышается у него, да?

С: Ну, конечно.

Д: Тогда я вас к двум врачам направлю, к кардиологу, чтобы кардиограмму сделали, возможно поменяли лечение, и соответственно психиатру.

С: Ну, хорошо, да, давайте.

Д: Ну давайте. До свидания, Павел Петрович.

7. https://www.youtube.com/watch?v=DeFNplSoWM0 - psychiatrist consultation (after suboptimal line). 

Сопровождающая: Здравствуйте, доктор, можно?

Доктор: Конечно, проходите, присаживайтесь. Меня зовут Заровный Кирилл Владимирович, я врач-психиатр. Скажите, пожалуйста, как вас зовут?

С: Мария Павловна?

Д: Хорошо, Мария павловна, что вас беспокоит?

С: Знаете, мы полгода назад были у врача общей практики с папой. Вообще я пришла по поводу него, но но сейчас приболел, поэтому я пока пришла без него хотя бы получить консультацию, потому что нас направил врач.. Хотела бы задать вопросы, потому что папа все равно не совсем адекватный.

Д: Хорошо, я вас понял. А с чем вы обратились к ВОПу?

С: ну, мы обратились с жалобами на потерю памяти, изменения в поведении, там в общем все плохо было. Мы думали это что-то временное, старческое, но в итоге нам деменцию выставили…

Д: Врач общей практики? *доктор скрещивает руки*

С: Да.

Д: У психиатра вы ранее никогда не были?

С: Нет.

Д: А с какими конкретно жалобами пришли к врачу общей практики? 

С: Ну, заметили, что папа… вообще это тянется уже два года, может даже больше, он начал забывать меня, внуков, начал странно себя вести, то есть, поведение его нас пугало: может ночью встать и начать куда-то собираться внезапно, пенсию свою стал требовать, ну то есть вообще какое-то поведение ранее нехарактерное.

Д: А какое-то обследование проходили, ВОП направлял вас?

С: Да, нас полностью обследовали, но вот сказали что ВОП этим не занимается и отправили к психиатру.

Д: Надеюсь, вы понимаете, что для консультации нужен ваш папа, чтобы я мог сам его осмотреть, поставить диагноз, и назначил какое-то лечение.

С: Да, я понимаю, но я бы хотела чтобы вы мне просто подробнее объяснили. Потому что ВОП просто списала это на маразм, если можно так сказать, и в общем ничего толкового не сказал.

Д: Вы про деменцию раньше не слушали ничего, не читали?

С: конкретно про деменцию, но нет, но может быть когда-нибудь слышала про Альцгеймера, что они начинают забывать… Ну и я почитала на форумах информацию, что это может быть подлежит лечению, что память может вернуться, и вот фильмы посмотрели, там бывают такие исходы. Я думаю, может сейчас медицина не стоит на месте, может быть сейчас есть какие-то лекарства, препараты для мозга, витамины может быть?..

Д: *снова скрещивает руки на груди, хмыкает* Хорошо, я вас услышал, смотрите. Деменция - это хроническое заболевание, оно непременно будет прогрессировать, будут появляться какие-то новые симптомы, возможно связанные с основным заболеванием с деменцией, возможно что-то будет сопутствовать - изменения настроения, высокая тревога. что касается того, к чему это может привести… Прогноз от многих факторов зависит, возможно, когда мы встретимся с вашим папой я лучше это смогу понять, но основное это то, что невозможно остановитьт прогрессирование. И невозможно сделать так, чтобы симптомы исчезли и он выздоровел. Единственный вариант, который сейчас наиболее часто применяется в практике и имеет доказанную эффективность, это использование определенных препаратов, которые могут остановить этот процесс. При этом подбор лучшего препарата, дозы, занимает определенное время. но мы будем делать это вместе. Поэтому трудностей вы сами не должны заметить.

Но опять же, они только остановят процесс. Может, с чем-то даже и не смогут помочь, и вы все-таки будете отмечать регресс постепенный - невозможность самообслуживания, или обучиться каким-то новым навыкам. И здесь вам нужно будет помогать ему, безусловно. У нас при Центре психического здоровья есть кабинет помощи, там вам расскажут какие навыки вы сможете сохранить и до последнего они будут присутствовать. Есть служба социальной помощи, есть психолог - если вам самой нужна будет помощь, учитывая что уход за пациентом требует от вас больших сил, может у вас будут трудности в жизни. Естественно нужно чтобы вы посторно пришли с папой уже, чтобы я сам мог осмотреть, поставить диагноз, при необходимости назначить обследования, ну и лечение, если диагноз подтвердится. 

С: То есть есть шанс, есть какой-то что ВОП неправильно поставил диагноз?

Д: Требует уточнения как минимум вариант деменции, потому что как минимум могут присутствовать различные факторы риска у вашего отца, которые следует… Например, если мы будем говорить о сосудистой деменции, требуется лечить в команде, совместно с ВОПом, возможно еще кардиологом и неврологом. Здесь несколько изменится план лечения и команда.

С: А вы можете точно сказать? Вы меня сейчас напугали, вы сказали что измениться жизнь… Что вы имели ввиду?

Д: Если он останется без лечения, то будет постепенно терять навыки и забывать людей, которые его окружают. 

С: он и так никого не помнит.

Д: Уже не помнит, да? Ну тогда навыки самообслуживания, прием пищи, личная гигиена…

С: То есть может дойти до этого?! Нам просто врач общей практики вообще ничего про это не сказал.

Д: Я понимаю ваше недоумение возможно работой ВОПа. Но они просто меньше с этим контактируют, учитывая что это наш профиль и мы чаще наблюдаем таких пациентов, особенно на этапах, когда не могут помочь обычные врачи. Поэтому, возможно, врач не всю информацию вам рассказала.

С: То есть нам с папой нужно вместе прийти?

Д: Да, давайте выберем время.

С: Ну хорошо, давайте запишемся, чтобы понятнее стало.

Д: На Следующей неделе в этой же врея вы сможете подойти? еще какие-то вопросы?

С: Нет, ока все понятно.

Д: Тогда до встречи, до свидания.

8. https://www.youtube.com/watch?v=txYZI6vKUhU - first consultation (non-optimal). 

Сопровождающая: Здравствуйте, доктор. Пап, садись.

Доктор: Чего вдвоем зашли?

С: Ну, проблема у нас есть.

Д: У кого проблема, у вас или у него?

С: У папы.

Д: Что за проблема у папы? *не дослушав оборачивается к пациенту* Как вас зовут? 

С: Он не ответит вам скорее всего. У нас в последние два года забывчивость, не помнит меня, моего имени, внуков, путает даты, то есть вспоминает какие-то прошлые события. постоянно вопросы задает ро свою пенсию и так далее, ну то есть… вот так вот

Д: Папа на пенсии?

С: Да, давно уже.

Д: А кем раньше работал?

С: Шахтером.

Д: Ну, шахтеры все либо травматики, либо алкоголики, что тут?

С: Нет, доктор, знаете, у нас папа пил алкоголь, но… как любой среднестатистический человек. То есть проблем с алкоголизмом не было никогда. Травм тоже не было.

Д: Я имею ввиду черепно-мозговые травмы.

С: Нет, нет.

Д: Это сколько он лет отработал в шахте и ни одной травмы не получил?

С: Ну, так случилось, что не получил.

Д: Угу. *качает ногой, отворачивается, продолжает после паузы* Не знаю, по лицу мне прям кажется он выпивающий. 

С: Доктор, нет. Он не пьет алкоголь вообще в течение вот последних 10-15 лет, как инфаркт перенес.

Д: Ну а смотрите, дома вы говорите он по поводу денег что-то спрашивает, спит наверное плохо? Память плохая. С этим же надо к психиатру обращаться.

С: Ну вот мы пришли к вам как к врачу общей практики. Куда вы нас направите или может самостоятельно обратиться.

Д: Ой, нет, это не наша тема абсолютно, ВОП с психическими расстройствами не работает. И вам со всем этим нужно идти в областной центр психического здоровья! А там они сами уже определят, к психиатру, или к наркологу… Потому что надо назначать уже какие-то средства психотропные, а ВОП не знает какие лекарства назначать в этом случае. Ничем вам не помогу!

С: То есть вы сейчас даже ничего не спросите.

Д: Неа. Вы же приводите жалобы на нарушения психики, это точно ко мне не относится. Так что вперед, в областной центр психического здоровья. Там поликлиника, участковый врач, с удостоверением личности вас примет.

С:А направление?

Д: Вы туда сами можете обратиться! Не нужно никакого направления от участкового врача.

С: Хм, понятно. То ест ьвы нас сейчас просто отправляете, да? *доктор кивает и поддакивает* Без каких либо рекомендаций *доктор снова соглашается* 

Д: Да, это не моя тема.

С:Странная у вас поликлиника, приходит пациент с такими жалобами.

Д: Ничем не могу помочь *дотор разводит руками*

9. https://www.youtube.com/watch?v=SMAvXLcMNI0 - psychiatris consultation (non-optimal). 

Сопровождающая: Здравствуйте, доктор, можно?

Доктор: Конечно, проходите, присаживайтесь. С чем пришли?

С: Я пришла по поводу отца, он сейчас не смог подойти, состояние у него немного ухудшилось. Нас направил к вам врач общей практики, мы у него были полгода назад, но к сожалению от только сейчас…

Д: А почему только сейчас?

С: Ну, потому что были обстоятельства…

Д: *тяжело вздыхает, хмурится* А врач общей практики вам не сказал ,что нужно, чтобы пациенты сами приходили?

С: Нууу, он сейчас не смог прийти.

Д: А чем он заболел?

С: Врач общей практики поставил деменцию.

Д: Сам поставил?

С: Да.

Д: Ясно *хмыкает*. А что вообще беспокоило?

С: Ну, он начал память терять, забывать меня, внуков, как зовут.Странные действия совершал, суп вилкой ел, давно минувшие события вспоминать…

Д: А сколько лет ему?

С: 49 го года.

Д: А что, вы хотели чтобы он до последнего оставался здоровым?

С: В каком смысле?

Д: Какое-то обследование проходили?

С: Да, ВОП сказал, что все будет  какой-то вашей системе.

Д: Нет, у нас системы не так работают. У нас отдельно все от поликлиник обычных, своя закрытая система. Что вы сейчас хотите от меня?

С: В смысле чего я хочу? Я хочу, чтобы вы меня проинформировали, рассказали что с моим папой. Какой-то прогноз дали, как родственнику.

Д: Когда это все началось, когда вы заметили?

С: Ну, года два назад.

Д: Года два. Сейчас ему хуже ,чем в начале?

С: Да.

Д: Это постепенно все будет прогрессировать, ухудшаться. Вы не сможете, возможно, на каком-то этапе даже сами со всем справляться, вам нужна будет помощь, поддержка. Вы с кем еще живете?

С: С мужем, двое детей.

Д: С ними проживаете?

С: Да.

Д: Вы скорее всего не сможете ближайшие годы работать, как сейчас работаете, потому что его нельзя будет оставлять в одиночестве, потому что неизвестно что он может сделать и как себя повести. Навыки, которые сейчас есть, из будет очень трудно сохранить, неизвестно могу или не помогут препараты. Я конечно назначу, выпишу, после диагностики, но не факт что они подействуют. Дальше будет хуже, проблемы могут и другие накопиться, тревога сильнее, бессонница какая-нибудь, видеть что-то начнет… И здесь естественно поведение еще хуже станет. Но при этом запомните, скорую бесполезно вызывать, госпитализировать его никто не будет.

С: И что нам делать? Нам вообще ВОП абсолютно другое сказал. Что есть препараты, что можно это все замедлить, может даже улучшить, со всем этим справиться. И я не понимаю, я прихожу к вам сейчас … Эта информация длЯ меня сейчас как обухом по голове, внезапно.

Д: Ну, уж не знаю, что вам говорил другой доктор, какая у него квалификация. Но все, что мы можем сделать - обследовать, выставить диагноз, прописать лечение, ну и наблюдать. На дом выезжать унас возможности обычно нет, поэтомуу вы его привозите сами. И ждем просто помогут ли таблетки.

С: А помощь какая-то помимо таблеток есть? Какая-то социальная?

Д: Ну есть, но вы же знаете как все работает у нас сейчас. Иногда есть соцработники, иногда нет. Иногда есть психолог, иногда нет. Все, что можем, мы обязательно можем. Лекарства точно будете получать бесплатно, такое, основное. Какие у вас еще вопросы? Нужно обязательно прийти с ним. Свежие анализы, обследования. Полгода назад вы были у ВОПа, есто слишком давно, постарайтесь быстрее вернуться.

С: Я не понимаю, как один доктор может говорить одно, а другой совершенно другое.

Д: Ну, у нас разные специальности, мы по-разному учились, поэтому не каждый может знать работу другого доктора.

С: То есть вы хотите сказать, что все будет плохо? В общих чертах?

Д: Ну, это такое заболевание, что излечения 0%, ухудшение неизбежно 100%. Да, таблетки есть, но…

С: А может дело в квалификации врача?

Д: Что вы имеете ввиду?

С: Знаете доктор, мы наверное обратимся к другому специалисту!

Д: Хорошо! Но знайте, что для получения в дальнейшем какой-то бесплатной помощи, вам нужно встать к нам на учет, наблюдаться.

С: Нет, спасибо, мы можем позволить себе качественное медицинское обслуживание, чем вот такое.

Д: Хорошо, до свидания. 

7.                 FLIPPED CLASSROOM ACTIVITIES AND MATERIALS

This Advanced VP case was integrated into the syllabus of the Neurology, Psychiatry and Rehabilitation Department for the 5th year General Medicine students. 

In order to effectively teach patient-centered communication skills KMU developed a teaching model integrating OpenLabyrinth, LMS Moodle and Padlet platforms for a flipped classroom session with a Virtual Patient case (VP).

The student registers into LMS Moodle course with discipline syllabus, links to Padlet and OpenLab, and instructions for after-class assignments (essays, videos). 

Padlet page was created specifically for this VP case and contains the list and structure of pre- and post-class activities, recommendations for students for working with the case, general information for students about Flipped classroom, Virtual Patients; Calgary-Cambridge model of communication; Links to video lectures created during FOR21 project; List of literature / references, links to clinical guidelines on the diseases in the case, infographics; Link to OpenLabyrinth VP case; Link to in-class self assessment questionnaire after completing the work with VP case.

https://padlet.com/artemon3103_/padlet-69g4rdy1vl7pfz7s 

Moodle page was also created and contains pre- and post-class materials, including Discipline syllabus; Test for basic skills and knowledge (performed at the start of the discipline during the first class); Cross-reference links to Padlet and OpenLab; Instructions for writing a reflective essay or filming a video and marking criteria; Post-class activities page for uploading the reflective essays and videos.

4.1.7.1. Pre-class activities

During the Flipped Classroom pre-class learning the student:

• studies books/material on communication skills plus clinical guidelines and national protocols on management of dementia;
• watches corresponding Advanced online lectures from FOR21 project;
• plays (studies) the VP case in  OpenLab, forming their own preliminary understanding of the scenario; 
• after finishing the scenario the students need answer open-ended questions in Google.form (https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZmrGF7BybRmq-viPaVUeSI4qqn79geScaZt7f3Q6JYdH4Ow/viewform) to rate interactions and doctor’s behavior in each path.

4.1.7.2. In class activities

Tutor facilitated work

The in class activities include the following steps: 

1. The tutor makes an introduction of the case, and performs blitz questioning or “brainstorming” to check the students’ preexisting knowledge. Students can be asked questions on their communication skills and understanding of the clinical topic (~10-15 min);

2. The tutor gives instructions to students, divides them into small groups / pairs, sets rules for the class. Tutor also appoints the leader who will direct the discussion, and the secretary, who will keep notes about the conclusions the students reached (~10 min);

3. The tutor initiates and facilitates the discussion of the VP scenario with a set of pre prepared questions. As the discussion progresses the tutor steps back and delegates the facilitation to the appointed leader from the group. 

Depending on the feedback received from the students in step 1, this step can include watching selected videos on the OpenLab, discussion about the conclusions that students made during their pre-class learning, debates from two or more points of view (finding positive and negative moments in the optimal line of communication in the scenario). (~60 min)

If the appointed leader is unable to involve all students in the discussion, tutor may ask the passive students some open-ended questions, for example:

·         What positive and negative traits do you see in the doctor's behavior and communication?

·         Does the doctor follow the steps of the Calgary-Cambridge interview model?

4. Conclusion of the class (~30-40 min):

·         the tutor facilitates debriefing with the students and gets feedback from them;

·         students fill in self-assessment questionnaire (Google form) https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScen5XxVS_L1DgKeTigs75sg_y3MpqN2HqUWyyABGkgWZQR8Q/viewform 

4.1.7.3. After class learning

Students’ post class learning activities may include the following: 

·         Writing a Reflective essay on optimal and non-optimal communication practices, and their understanding of the importance of the communication skills in the doctor-patient relationship. They are encouraged to include their own clinical experience in similar situations, if possible. 

·         Small group project assignment: create a video of the optimal and suitable communication with a patient, using knowledge obtained during the pre- and in-class activities. Students are recommended to use real patient stories from their clinical practice. 

The essays and videos are uploaded to Moodle for the evaluation and feedback from the tutor.

8.                 Tutor notes

https://docs.google.com/document/d/1K1LFFksDCiqdsE_Slz3308LLtIoixHZb/edit?usp=sharing&ouid=112258415761530029207&rtpof=true&sd=true - KMU tutor’s methodical recommendations/guidelines for teaching VPs 

https://medphys.eu.teamwork.com/app/files/6109879 - in-class and debriefing video

9.                 Review

Reviewed during the face-to-face meeting in Thessaloniki, August 2022. Partners present (Terry Poulton, Anastassia Rodina-Teocharaki (AUTH), Ella Poulton (UoL), Rustam Yussupov, Alma Davletbakova, (KazNMU), Zafar Aminov, Larissa Agbabyan, Zarrina Babamurdova, Nigora Karimova (SSMU). General recommendations included advice for some variability of proposed management plans and more optimistic/pessimistic approach by the doctor. Following this review KMU added two consultations with a psychiatrist to the final Labyrinth of the case.

10.            Case evaluation 

Evaluated by UoL, KazNMU according to the approved questionnaire. Results will be presented in the WP5 deliverables.